Pour demander un rendez-vous à MéDA 38, nous vous remercions de remplir ce formulaire pour que nous vous répondions au plus vite. Ce formulaire est réservé aux associations, aux personnes qualifiées dans les structures concernées et aux avocats.

Formulaire de demande de rendez-vous

Les champs marqués d’un * sont obligatoires.

    Je confirme que cette demande concerne un recours auprès de la Cour Nationale du Droit d'Asile.
    Je confirme que la personne concernée présente des séquelles physiques ou psychologiques de mauvais traitements subis dans son pays d'origine.

    (Sinon, adresser un mail à rdv@meda38.org pour expliquer la situation)

    Est-ce-qu’il s’agit d’une demande en urgence ? OuiNon

    Si oui, date de la clôture d’instruction

    Personne qui effectue la demande

    Demandeur.euse d’asile
    MmeM.Non spécifié
    Date de naissance*

    Si non francophone, est-ce qu’un interprète est déjà contacté ?

    Oui, interprétariat OKNonEn cours

    Si oui,

    Coordonnées de la personne concernée

    Adresse postale pour l’envoi du certificat médical SI DIFFERENTE

    Procédure devant la CNDA

    Date d’envoi du recours

    Documents à joindre

    • Décision Ofpra (fichier Pdf, Max de 3Mo)

    • Notes d’entretien Ofpra (fichier Pdf, Max de 3Mo)

    • Recours (fichier Pdf, Max de 3Mo)

    • Récit (fichier Pdf, Max de 3Mo)

    • (Éventuellement) Autre document (fichier Pdf, Max de 3Mo)

    Si vous ne pouvez pas réduire des fichiers trop volumineux, merci de les envoyer à rdv@meda38.org.

    Important : Nous collectons les données ci-dessus en vue de prévoir un rendez-vous médical pour établir un certificat aux fins d’utilisation devant la Cour Nationale du Droit d’Asile (CNDA).

    Les seules personnes habilitées à les consulter sont les médecins et les gestionnaires de Médecine et Droit d’Asile 38 (MéDA 38).

    Ces données sont transmises de façon sécurisées (HTTPS) et sont conservées sur un serveur situé en France durant 15 années afin de pouvoir à court terme les modifier en cas d’erreur manifeste et à plus long terme en vue d’études statistiques ou scientifiques médicales à visée d’amélioration de notre pratique.

    La personne concernée par le rendez-vous médical peut à tout moment demander que ces données lui soient transmises, et demander à ce que les éléments administratifs autres que les constatations médicales soient modifiées voire supprimées.

    (Lire le consentement dans une langue compréhensible.)

    Si, à l’avenir, la personne concernée par le rendez-vous médical souhaite retirer ce consentement, elle peut nous contacter pour nous en faire la demande à cette adresse : rdv@meda38.org.

    Télécharger le modèle de consentement :

    en français

    en anglais